Formulaire d'enregistrement au LPNHE
Arrival form

 
 
 
Visiteur / visitor 
 

 

Votre situation / Your situation



Visiteur / visitor

* Statut / status
* Nom / Last name
* Prénom / First name
Nom de jeune fille / Maiden name
* Civilité / SEX

(Male) (Female)

* Date de naissance / date OF BIRTH
* Lieu naissance / birth place
* Nationalité / Nationality
* Adresse en France / Street address in France
Numéro Téléphone / Phone number
Numéro Portable / Mobile phone
Numéro Sécurité Sociale / National Health insurance registration number
Régime Sécurité Sociale / Registered as
Situation de Famille / Marital status
Situation vis-a-vis du service national / Military service status
* Date de début au LPNHE / start at LPNHE
* Date de fin au LPNHE / EnD at lpnhe
* Equipe de Recherche ou Service / RESEARCH / TECHNICAL team
* Directeur de Thèse/ ThesIS DIRECTOR
* Votre responsable au LPNHE / ADVISER
* Etablissement d'origine / HOME INSTITUTION
* ED de rattachement / Doctoral SCHOOL
* Etablissement d'inscription /
UNIVERSITY
Raison de la visite /
REASON OF YOUR VISIT
Diplôme / Highest educational degree

Ex. Doctorat, Master, ...
Niveau diplôme / Degree corresponding level

Voir tableau / Look at the table
Date d'obtention du diplôme / Degree's date
* Etablissement de formation / ACADEMIC INSTITUTION

Ex. Nom du college, de l'université, ...
* Type de formation / EDUCATION LEVEL

Ex. M1, M2, BTS, troisième, ...
* Intitulé de la mention / ACADEMIC DEGREE

Ex. Master de physique et applications, License de physique, Sciences pour l'ingenieur, troisième, ...
Intitulé de la spécialité / speciality

Ex. Physique fondamentale, Phytem, mécanique, électronique, ...
Remise de rapport / WRITTEN REPORT
non (no)
Soutenance de stage / INTERN PRESENTATION
non (no) oui (yes)
Stage prévu par le cursus pédagogique et/ou conditionnant l'obtention du diplôme / Internship part of the curriculum and/or required for the degree
non (no)
Stage prévu dans le cadre d'une formation professionnelle continue / Internship part of a continuing professional training program
non (no)
* Email personnel / Personal email
Personne à contacter en cas d'accident / Person to contact in case of emergency
* Répondez à la question / Answer the question