Ce formulaire est à compléter par le responsable d’unité et à retourner au service du personnel et des ressources humaines de la délégation au minimum deux semaines avant l’accueil.

UNITE DE RECHERCHE

Code unité UMR7585 - LPNHE   	Institut      IN2P3
Nom du responsable      Reynald Pain
Intitulé, adresse et coordonnées téléphoniques                                                                      	    
     Campus Jussieu - 4, place Jussieu - 75005 Paris

VISITEUR

Nom       Prénom       
Date et lieu de naissance       
Nationalité       

Adresse En France et le cas échéant à l’étranger      
Établissement d’origine      
Statut dans l’établissement   stagiaire hors convention 	 doctorant 	 professeur 
	 autre (à préciser)      
Objet du séjour dans l’unité et description de l’activité      
Date de début de séjour       Date de fin       
Personne à contacter en cas d’accident      

Cachet et signature du directeur d’unité

Pièces à joindre impérativement :

-	un justificatif d’assurance responsabilité civile vie professionnelle ou extra scolaire et individuelle accident (pour les visiteurs non rémunérés ou boursiers)
-	et, le cas échéant, du formulaire du fonctionnaire défense.